О реформах здравоохранения говорят много. Во благо они или во вред, каждый из нас может решить сам, посетив поликлинику или больницу и полюбовавшись на то, во что превратилась работа медиков стараниями медицинских чиновников.
Медицина бессильна Я же коснусь той отрасли медицины, в которой работаю без малого три десятка лет и которая также не избежала участи реформирования. Это скорая помощь. О некоторых «особенностях скоропомощной реформы» я уже писал (Новая газета № 32 2009 г.). С тех пор отчетливо обозначились очередные ветра перемен, причем повеяли они не из областного комитета здравоохранения, а с самых московских министерских вершин. Кроме того, мы получили возможность увидеть и выслушать одного из авторов грядущих реформ. 16 марта на Пятом канале в программе «Петербургский час» выступил директор НИИ скорой помощи имени Джанелидзе, один из авторов новой концепции скорой помощи Сергей Багненко. Поводом для приглашения уважаемого профессора в телестудию послужило обнародованное намерение реформаторов сэкономить на квалифицированных водителях и обязать сесть за руль скорой помощи фельдшеров, предварительно обучив их вождению еще в училище в течение трех месяцев. Абсурдность подобной затеи столь очевидна, что не стоила бы серьезного разговора вообще, если бы не объяснения профессора.
Ни в коем случае не сомневаясь в заслугах Сергея Федоровича в военной медицине, а также за операционным столом и в кресле директора НИИ, должен заметить, что о выездной работе скорой помощи он имеет слишком общее, я бы сказал, теоретическое представление. Иначе ему было бы очевидно, что вождение машины скорой помощи почти всегда экстремальное, как на улицах Петербурга, так и на разбитых вдребезги областных дорогах. И за рулем ее должен находиться опытный профессионал, отвечающий за жизнь бригады и пациента, а не зеленый пацан, только что получивший права вместе с дипломом. Тем не менее Сергей Федорович позволил себе следующий повергший меня в абсолютное недоумение комментарий: «Это можно сделать в том случае, если автомобиль будет такой… ну то есть современное шасси. Этот автомобиль — фельдшер не должен заглядывать под капот, не должен заливать масло. Он должен раз в два месяца сдать машину на техническое обслуживание. И точно так же, как мы с вами, водить свой автомобиль, который исправно ездит. То есть автомобиль должен быть не для ремонта, а для езды… Нужно понять, что предстоит еще очень большая работа по замене парка автомашин на те автомашины, которыми можно будет доверить управлять фельдшерам…»
Интересно, что за таинственный автомобиль имел в виду Сергей Федорович? Уж не отечественную ли «газель», на которой перевозить больных, особенно по нашим дорогам, просто не гуманно, которая задумана и изготовлена как грузовик и даже новая ломается на каждом шагу? И где те автосервисы, которые возьмутся приводить в порядок санитарный автотранспорт? И что прикажете делать «не обязанному» заглядывать под капот фельдшеру ночью на лесной дороге километрах в двадцати от автосервиса, куда он должен раз в два месяца сдавать свой автомобиль, если у него забарахлило зажигание или спустило колесо, а в салоне тяжелый больной?
Еще один вопрос, затронутый на телевизионной встрече, требует некоторых пояснений. Дело в том, что на протяжении ряда лет в Петербурге и области официально практикуется разделение медицинской помощи на скорую и неотложную. Разделение, на мой взгляд, абсолютно схоластическое и умозрительное, а в применении на практике крайне коварное и опасное.
Суть пространного и маловразумительного комментария Сергея Федоровича сводится к тому, что подобная мера направлена на избавление скорой помощи от «непрофильных» выездов, то есть не связанных с жизнеугрожающими состояниями и не требующими экстренной помощи. Такие вызовы переправляются в поликлиники и обслуживаются так называемой неотложкой.
На практике же это выглядит следующим образом. Скорая должна выехать немедленно на любой вызов с улицы или общественного места, даже если там простой ушиб колена или пьяный сон на газоне. Неотложка выезжает на квартирные вызовы, причем без особой спешки, ведь, по заверению Сергея Федоровича, «ситуация немножечко ждет». Чаще всего выезжает один врач или фельдшер. А ведь там могут оказаться и инфаркт, и инсульт, и другие, самые что ни на есть жизнеугрожающие заболевания. И потом, какая же это неотложка, если вызов можно слегка отложить?
Вся беда заключается в том, что срочность выезда бригады определяется диспетчером на основании «повода к вызову». Вызывающий зачастую не может адекватно оценить тяжесть своего состояния или состояния своего родственника. Кроме того, иногда он просто не способен более или менее внятно объяснить, что его беспокоит, а расспросы диспетчера только раздражают, поскольку он убежден, что к нему скорая должна выехать немедленно и в первую очередь. Даже опытный диспетчер очень приблизительно может предположить, что случилось на том конце провода, а каждый, мало-мальски знакомый с выездной работой, знает железное правило скорой помощи: никогда наверняка не знаешь, с чем столкнешься. Так что достоверно определить срочность вызова можно только после того, как бригада прибыла на место и осмотрела больного.
Полной неожиданностью прозвучало из уст Сергея Федоровича, хирурга с большим опытом, утверждение, что почечная колика «совершенно не угрожает жизни человека». По-видимому, он подзабыл, что камень может намертво застрять в мочеточнике и такому больному потребуется экстренная операция. А если время будет потеряно, пациент в лучшем случае останется без почки. В еще большей степени это относится и к болям в животе, отнесенным Сергеем Федоровичем к «несрочным» вызовам, которые, как известно любому студенту, могут быть симптомами и острого аппендицита, и внематочной беременности, и инфаркта миокарда, и острого тромбоза брюшных сосудов, и еще целого ряда самых катастрофических состояний. А «одышка какая-то» может стать предвестником отека легких или тромбоэмболии легочной артерии.
Обращают на себя внимание частые ссылки Сергея Федоровича на опыт «развитых зарубежных стран», прозвучавшие как в его телевизионном выступлении, так и в созданных им «Основных положениях концепции развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации». Кстати, подобные ссылки очень любят и другие медицинские реформаторы. Но дело в том, что даже самый передовой зарубежный опыт зачастую очень плохо вписывается в наши российские реалии.
Так, в большинстве европейских стран и Соединенных Штатах скорая помощь укомплектована в основном парамедиками, то есть людьми, не имеющими медицинского образования, но хорошо владеющими медицинскими манипуляциями и умеющими водить свою прекрасно оборудованную машину. Врачи к ним присоединяются только в крайних случаях и выезжают только на заведомо сложный вызов. В остальном бригада работает по принципу: не дать больному умереть на месте и в пути, не утруждая себя диагностическими изысками, быстро доставить его в больницу, а там разберутся. Но такая система успешно действует только при наличии соответствующей инфраструктуры: густой сети проходимых в любое время года дорог и достаточного количества хорошо оснащенных больниц, что обеспечивает минимальное время доезда.
Всем хорошо известно, что езда по улицам Петербурга, перегруженным транспортом и изобилующим пробками, даже при наличии спецсигналов быстротой не отличается. Что касается области, то там ситуация и вовсе отчаянная. Так, зона обслуживания выборгской станции скорой помощи простирается до 100 километров, а дороги за пределами трассы «Скандинавия» абсолютно разбиты. Если учесть, что в весенне-летне-осенний период добрая половина населения Петербурга, причем не самая здоровая, перебирается на Карельский перешеек и забивается в бесчисленные садоводства, доехать до которых по малопроезжим лесным дорогам под силу только вездеходам, о быстрой доставке больного в стационар можно с чистой совестью забыть. Тем актуальнее становится присутствие в бригаде опытного врача, способного даже в сложном случае принять правильное решение, не надеясь на скорую доставку пациента в больницу.
Еще одним примером не самого разумного применения зарубежного опыта может служить сведение всей лечебной работы к неким стандартам и протоколам, в которых по пунктам прописаны действия врача на все случаи жизни. Чиновники от здравоохранения требуют неукоснительного исполнения этих протоколов, делая ненужными знания и клинический опыт как у лечащего врача, так и, особенно, у всевозможных проверяющих. В своих требованиях они ссылаются на доказательную медицину, забывая при этом, что она хоть и использует огромный мировой опыт, но, по сути, является всего лишь статистической методикой. А лечить, к сожалению, приходится не статистическую единицу, а реальных пациентов, каждый из которых по-своему уникален.
Когда сталкиваешься с плодами творчества таких умозрительных стратегов, невольно вспоминается классик марксизма-ленинизма: «Страшно далеки они от народа!» В тиши своих министерских и академических кабинетов они создают свои «прожекты», абсолютно не интересуясь мнением тех, кто должен их воплощать в жизнь. А мнение это зачастую не самое лестное.
